اختصاصی|گزارش کمیسیون اصل ۹۰ درباره سقوط هواپیمای تهران ــ یاسوج/ شرکت آسمان و هواپیمایی کشوری مقصر شناخته شدند

به گزارش خبرنگار پارلمانی خبرگزاری تسنیم، گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی درباره سانحه سقوط هواپیمای ART شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران ــ یاسوج

گزارش کمیسیون اصل نود

درخصوص بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران ــ یاسوج

ماده 101 آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

هیئت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم

با احترام، در اجرای قانون نحوه گزارش کمیسیون اصل 90 قانون اساسی مصوب 3/9/1366 مجلس شورای اسلامی و ماده 101 آئین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به‌پیوست گزارش

«

بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران ــ یاسوج

»

که در جلسه عمومی مورخ 1/11/1398 کمیسیون برای قرائت از تریبون مجلس شورای اسلامی به‌تصویب رسیده، تقدیم می‌شود.

داود محمدی

رئیس کمیسیون

به: مجلس شورای اسلامی

از: کمیسیون اصل نودم (90) قانون اساسی

موضوع: بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای‌تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران ــ یاسوج

مقدمه:

کمیسیون اصل 90 قانون اساسی بر اساس رسالت قانونی خود مسئول رسیدگی به شکایات از طرز کار قوای سه‌گانه است. پس از سانحه سقوط هواپیمای «ای‌تی‌آر» شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ 29/11/1396 و به‌دنبال شکایت جمعی از خانواده‌های داغدار قربانیان این حادثه، پرونده‌ای در این کمیسیون تشکیل گردید. این کمیسیون با بهره‌گیری از کارشناسان خبره صنعت هوایی اعم از خلبانان، مهندسین فنی و مراقبت پرواز، ایمنی و... اقدام به بررسی این سانحه نمود. با تشکیل این پرونده، اسناد و مدارک و اطلاعات زیادی از طریق خانواده قربانیان، مستخدمین شرکت‌های هواپیمایی و مطلعین به کمیسیون ارسال گردید. همچنین کمیسیون، جلسات متعددی را با نهادهای ذی‌ربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت فرودگاه‌های کشور، دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مرجع قضایی برگزار نمود. بررسی‌های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در بررسی و توجه به عوامل ریشه‌ای آن مصمم‌تر نمود. نتیجه اقدامات انجام‌شده توسط کمیسیون در قالب گزارش زیر تقدیم می‌شود:

پرواز شماره 3704 شرکت هواپیمایی آسمان از تهران به‌مقصد یاسوج که با هواپیمای
ATR –72
به‌علامت ثبت
EP-ATS
برنامه‌ریزی شده بود در ساعت 8:05 صبح یکشنبه مورخ 29/11/1396 از فرودگاه مهرآباد پرواز نمود. این هواپیما پس از اوج‌گیری، برابر هماهنگی‌های انجام‌شده با مراقبت پرواز (مرکز کنترل فضای کشور) در مسیر هوایی
W144
در ارتفاع 21000پایی به‌سمت یاسوج ادامه مسیر می‌دهد. با نزدیک شدن به یاسوج در ساعت 09:22:23 خلبان از مراقبت پرواز درخواست کاهش ارتفاع به 17000پایی می‌نماید و متعاقب آن هواپیما از ارتفاع 21000 پا ابتدا به ارتفاع 17000 پا و سپس به ارتفاع 15000 پا کاهش ارتفاع می‌دهد. هنگام کاهش ارتفاع در ساعت 09:27:14 زمانی که ارتفاع هواپیما برابر 15692 پا بوده، هشدار یخ‌زدگی در کابین خلبان به صدا درآمده و چراغ مربوطه روشن می‌شود، در نتیجه کروی پروازی سامانه یخ‌زدایی (
De-Icing
) هواپیما را روشن می‌نماید. در ساعت 09:29:48 با افزایش دما و برطرف شدن علائم یخ‌زدگی، سامانه یخ‌زدایی (
De-Icing
) خاموش می‌گردد. از ساعت 09:29:29 (یعنی 18 ثانیه قبل از خاموش نمودن سامانه یخ‌زدایی) سرعت هواپیما شروع به کاهش نموده و همزمان با آن، زاویه حمله (
Pitch
) هواپیما نیز شروع به افزایش می‌کند. تلاش کروی پروازی برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی به پیش از حداکثر مقدار لازم برای آن شرایط پرواز و استفاده از قدرت اضطراری حداکثر (
MCT
)، مشکل را برطرف نمی‌کند و زاویه
Pitch
هواپیما مستمراً افزایش و کاهش سرعت ادامه می‌یابد. همزمان با کاهش سرعت، ارتفاع هواپیما نیز به‌صورت ناخواسته کاهش می‌یابد و نهایتاً در ساعت 9:31:15 هواپیما وارد یک گردش ناخواسته (
un-commanded roll
) به‌سمت راست به‌مقدار 6 درجه شده و یک ثانیه بعد سیستم خلبان خودکار (
Autopilot
) هواپیما غیرفعال و هواپیما با گردش‌های متوالی به‌سمت چپ و راست همزمان با کاهش شدید ارتفاع نهایتاً به کوه برخورد می‌نماید.

در این سانحه متأسفانه همه سرنشینان شامل 60 نفر مسافر و 6 نفر کروی پرواز جان باختند. عدم عملکرد مشخص‌کننده‌ی اضطراری موقعیت هواپیما (
ELT
)، شناسایی بموقع محل سانحه و انتقال قربانیان را غیرممکن نموده و لذا این کار با وقفه چندروزه صورت می‌گیرد.

بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین‌المللی است. ضمیمه شماره 13 پیمان هواپیمایی کشوری بین‌المللی موسوم به پیمان شیکاگو ناظر بر الزامات مربوط به چگونگی بررسی سوانح هوایی غیرنظامی است. پیمان شیکاگو در تاریخ 30/04/1328 به‌تصویب مجلس ایران رسیده است لذا بر اساس ماده 9 از قانون مدنی در حکم قانون بوده و اجرای آن الزام‌آور است. از طرف دیگر در سال 1390 آیین‌نامه بررسی سوانح هوایی توسط هیئت دولت تصویب و به‌موقع اجراء گذاشته شده است.

با عنایت به موارد فوق بر اساس الزامات ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو، مراجع زیر جهت بررسی سوانح هوایی به رسمیت شناخته شده‌اند:

الف ــ نهاد مستقل بررسی سانحه:

که موظف به بررسی سانحه مطابق با الزامات ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو شده است و هدف آن صرفاً پیش‌گیری از سوانح بعدی است و نتایج آن نباید برای مقصر شناختن و تنبیه مورد استفاده قرار گیرد. این موضوع در ماده 2 آیین‌نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی نیز تصریح شده است.

ب ــ مرجع قضایی:

که تابع قوانین قضایی مربوطه بوده و هدف آن شناختن مقصرین احتمالی و مجازات آنها است. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با مرجع قضایی شده است.

ج ــ مرجع اداری:

که تابع قوانین اداری کشور بوده و هدف آن می‌تواند شناسایی سوء جریانات و اقدامات اصلاحی و... باشد. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با این مرجع نیز شده است.

در ارتباط با این الزامات بین‌المللی ذکر دو نکته قابل تأمل است؛ اولاً در ایران بررسی سوانح هوایی توسط «دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری» انجام می‌گیرد که نهاد مستقلی نیست. ثانیاً طی سالیان گذشته به‌منظور ایجاد اخلال در بررسی سایر نهادها از جمله مرجع قضایی، مجلس شورای اسلامی و... این‌چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری بررسی سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهادهای دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند. بر اساس تصویب‌نامه مورخ 24/3/1391، ترجمه ضمیمه شماره 13 پیمان به‌تصویب هیئت وزیران رسیده ولی به‌دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است.

برای روشن‌شدن موضوع، بخش‌هایی از الزامات ضمیمه 13 ارائه و تبیین می‌شود.

در سال 2010 میلادی، ایکائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی به‌عمل آورده و عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را به‌عنوان یکی از یافته‌های (
Findings
) خود اعلام نموده است. کمیسیون اتحادیه اروپا نیز در گزارش سال 2016 میلادی خود درخصوص ممیزی مرتبط با
TCO
از شرکت‌های ایران ایر، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری موضوع عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را مجدداً بیان نموده است.

در بند 5.4.1[2] از ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو به‌صراحت بیان شده است که بررسی مرجع قضایی و مرجع اداری باید مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام گیرد. در این ضمیمه همچنین استناد به بررسی‌های نهاد مستقل بررسی سانحه را توسط مراجع قضایی منع نموده و بر ضرورت بررسی قضایی با استفاده از متخصصین دیگری که با متخصصین نهاد مستقل بررسی سانحه متفاوت باشند تأکید شده است ولذا قوه مقننه و قضائیه باید بر اساس سایر قوانین موضوعه نسبت به احقاق حق بازماندگان و شناسایی نارسایی‌ها و برطرف نمودن آنها اقدام نمایند. طبیعی است قوه قضائیه کشور دارای قوانین مصوب درخصوص تعقیب و مجازات مجرمین در سوانح و حوادث اعم از هوایی، دریایی، ریلی و یا زمینی است. کمیسیون اصل 90 نیز بر اساس قانون در راستای رسیدگی به طرز کار قوای سه‌گانه در صورت طرح شکایت موظف به بررسی می‌باشد. سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای نظارتی دیگر نیز تابع قوانین مربوطه بوده و بر اساس آن جهت کشف سوءجریانات اقدام به بررسی می‌نمایند.

اهم اقدامات این کمیسیون پس از سانحه به‌شرح زیر می‌باشد:

نتایج حاصله از این اقدامات به‌شرح زیر می‌باشد:

بررسی‌ها نشان می‌دهد زنجیره‌ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه‌ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کروی پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای
ATR

شرکت آسمان به‌علامت ثبت
EP-ATS

در نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط نموده است. عدم تجهیز این هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
Performance
) موسوم به
APM
، باعث شده کروی پروازی به‌موقع از بروز یخ‌زدگی مطلع نگردند ولذا نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ‌زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای
ATR
در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ‌زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ‌زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ‌زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آنها در پرونده موجود است.

در هواپیمای
ATR
ممکن است دو نوع یخ‌زدگی در بال‌ها ایجاد شود؛ نوع اول یخ‌زدگی در لبه‌های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ‌زدگی معمولاً در دماهای خیلی پایین به وقوع می‌پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ‌زدگی اولاً هشدار شروع یخ‌زدگی به‌صورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می‌گردد. ثانیاً کروی پروازی می‌توانند با روشن نمودن سامانه یخ‌زدایی (
D-Icing
)، یخ‌ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ‌زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می‌شود معمولاً در دماهای نزدیک به صفر درجه سانتی‌گراد ایجاد می‌گردد. این نوع یخ‌زدگی متأسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به‌محض اطلاع از این نوع یخ‌زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ‌زدگی صرفاً در هواپیماهایی که به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (
APM
) مجهز شده‌اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می‌شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ‌زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ‌زدگی نیست. هواپیمای
ATR
سانحه‌دیده شرکت آسمان به‌دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره
AD 2009-0170
به این سامانه مجهز نبوده لذا کروی پروازی به‌موقع از وجود یخ‌زدگی مطلع نشده‌اند.

در کتاب‌های این هواپیما (از جمله کتاب
FCOM
و کتاب
Cold Weather Operations
) اهم اثرات یخ‌زدگی به‌شرح زیر بیان شده است:

نتایج بررسی‌های انجام‌شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش‌های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیئت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات بررسی آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پرونده قابل ملاحظه است.

همان‌طور که بیان گردید تا سال 2009 میلادی هواپیماهای
ATR
مجهز به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
APM
) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ‌زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (
EASA
) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره
AD 2009-0170
طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی بر اساس پایش کارآیی (
APM
) نموده و به شرکت‌های هواپیمایی تا سال 2015 فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیماهای خود اقدام نمایند، با این حال شرکت
ATR
برخلاف الزامات و تعهدات بین‌المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می‌کند، حتی در زمان برجام که بیش از 10 فروند هواپیمای نو
ATR
توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران قرار گرفت متأسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت
ATR
برخلاف تعهدات بین‌المللی صورت گرفته است و ضرورت دارد از طریق مجاری بین‌المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است زیرا آنها حتی از فرصت برجام به‌نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده‌اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ‌گونه مکاتبه‌ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به‌نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره‌گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه‌دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال 2011 تا سال 2017 میلادی زمین‌گیر بوده و به‌عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می‌گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال 1396 تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می‌گیرد.[3] شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به‌شماره
AD 2009-0170
را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می‌کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه‌های قابلیت پرواز (.
C.of.A
) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم 126) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه‌های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام‌نشده‌ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
APM
) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهینامه قابلیت پرواز (.
C.of.A
) و گواهینامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

بررسی‌ها نشان می‌دهد به‌دلیل ضعف، سهل‌انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استانداردهای ایمنی در شرکت‌های هواپیمایی به‌درستی رعایت نمی‌شود و نرخ بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به‌دلیل همین ضعف‌ها می‌باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی‌توجه هستند، به‌عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه 27 جنایی تهران به‌دنبال رسیدگی به پرونده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف140 که منجر به کشته شدن 40 نفر از هموطنان گردید طی نامه مورخ 28/09/1396 درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می‌دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح روند ناصحیح انجام نداده است.

در سال 2016 میلادی شرکت هواپیمایی آسمان به‌دلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گردید.[4]

علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز رخ داده است که برخی در بروز این حادثه مؤثر بوده و برخی حکایت از عدم رعایت استانداردها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

بررسی‌ها نشان می‌دهد هواپیمای سانحه‌دیده در روز پرواز به‌دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهینامه‌های
TRE
و
TRI
نیز با وجود محدودیت‌های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می‌باشد.

در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی‌دقتی‌هایی صورت گرفته که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به‌شرح زیر می‌باشد:

دفتر بررسی سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی‌باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی‌طرفی و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می‌باشد.

در اثبات عدم بی‌طرفی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش‌های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

انتهای پیام/+