اختصاصی|گزارش کمیسیون اصل ۹۰ درباره سقوط هواپیمای تهران-یاسوج/شرکت آسمان و هواپیمایی کشوری مقصر شناخته شدند

به گزارش خبرنگار پارلمانی خبرگزاری تسنیم، گزارش کمیسیون اصل 90 مجلس شورای اسلامی درباره سانحه سقوط هواپیمای ART شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران- یاسوج 

گزارش کمیسیون اصل نود

درخصوص بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

ماده 101 آیین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی

هیأت رئیسه محترم مجلس شورای اسلامی

سلام علیکم

با احترام، در اجرای قانون نحوه گزارش کمیسیون اصل 90 قانون اساسی مصوب 3/9/1366 مجلس شورای اسلامی و ماده 101 آئین‌نامه داخلی مجلس شورای اسلامی، به پیوست گزارش

«

بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

»

که در جلسه عمومی مورخ 1/11/1398 کمیسیون برای قرائت از تریبون مجلس شورای اسلامی به تصویب رسیده، تقدیم می‌شود.

داود محمدی

رئیس کمیسیون

به: مجلس شورای اسلامی

از: کمیسیون اصل نودم(90) قانون اساسی

موضوع: بررسی سانحه سقوط هواپیمای ای تی‌آر شرکت هواپیمایی آسمان در مسیر تهران-یاسوج

مقدمه:

کمیسیون اصل 90 قانون اساسی بر اساس رسالت قانونی خود مسئول رسیدگی به شکایات از طرز کار قوای سه گانه است. پس از سانحه سقوط هواپیمای «ای تی آر» شرکت هواپیمایی آسمان در نزدیکی شهر یاسوج در تاریخ 29/11/1396 و به دنبال شکایت جمعی از خانواده های داغدار قربانیان این حادثه، پرونده‌ای در این کمیسیون تشکیل گردید. این کمیسیون با بهره‌گیری از کارشناسان خبره صنعت هوایی اعم از خلبانان، مهندسین فنی و مراقبت پرواز، ایمنی و... اقدام به بررسی این سانحه نمود. با تشکیل این پرونده، اسناد و مدارک و اطلاعات زیادی از طریق خانواده قربانیان، مستخدمین شرکت های هواپیمایی و مطلعین به کمیسیون ارسال گردید. همچنین کمیسیون، جلسات متعددی را با نهادهای ذیربط از جمله سازمان هواپیمایی کشوری، شرکت فرودگاه های کشور، دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و مرجع قضایی برگزار نمود. بررسی های اولیه نشان داد که نرخ سوانح هوایی در کشور ما بالاتر از میانگین جهانی است. این موضوع کمیسیون را در بررسی و توجه به عوامل ریشه‌ای آن مصمم‌تر نمود. نتیجه اقدامات انجام شده توسط کمیسیون در قالب گزارش زیر تقدیم می شود:

پرواز شماره 3704 شرکت هواپیمایی آسمان از تهران به مقصد یاسوج که با هواپیمای
ATR –72
به علامت ثبت
EP-ATS
برنامه ریزی شده بود در ساعت 8:05 صبح یکشنبه مورخ 29/11/1396 از فرودگاه مهرآباد پرواز نمود. این هواپیما پس از اوج گیری، برابر هماهنگی‌های انجام شده با مراقبت پرواز (مرکز کنترل فضای کشور) در مسیر هوایی
W144
در ارتفاع 21000 پایی به سمت یاسوج ادامه مسیر می‌دهد. با نزدیک شدن به یاسوج در ساعت 09:22:23 خلبان از مراقبت پرواز درخواست کاهش ارتفاع به 17000 پایی می نماید و متعاقب آن هواپیما از ارتفاع 21000 پا ابتدا به ارتفاع 17000 پا و سپس به ارتفاع 15000 پا کاهش ارتفاع می دهد. هنگام کاهش ارتفاع در ساعت 09:27:14 زمانی که ارتفاع هواپیما برابر 15692 پا بوده، هشدار یخ زدگی در کابین خلبان به صدا درآمده و چراغ مربوطه روشن می‌شود، در نتیجه کرو پروازی سامانه یخ زدایی (
De-Icing
) هواپیما را روشن می‌نماید. در ساعت 09:29:48 با افزایش دما و برطرف شدن علائم یخ زدگی، سامانه یخ‌زدایی (
De-Icing
) خاموش می گردد. از ساعت 09:29:29 (یعنی 18 ثانیه قبل از خاموش نمودن سامانه یخ زدایی) سرعت هواپیما شروع به کاهش نموده و همزمان با آن، زاویه حمله (
Pitch
) هواپیما نیز شروع به افزایش می کند. تلاش کرو پروازی برای افزایش سرعت هواپیما با افزایش قدرت موتور حتی به پیش از حداکثر مقدار لازم برای آن شرایط پرواز و استفاده از قدرت اضطراری حداکثر (
MCT
)، مشکل را برطرف نمی کند و زاویه
Pitch
هواپیما مستمراً افزایش و کاهش سرعت ادامه می‌یابد. همزمان با کاهش سرعت، ارتفاع هواپیما نیز به صورت ناخواسته کاهش می یابد و نهایتاً در ساعت 9:31:15 هواپیما وارد یک گردش ناخواسته (
un-commanded roll
) به سمت راست به مقدار 6 درجه شده و یک ثانیه بعد سیستم خلبان خودکار (
Autopilot
) هواپیما غیرفعال و هواپیما با گردش های متوالی به سمت چپ و راست همزمان با کاهش شدید ارتفاع نهایتاً به کوه برخورد می نماید.

در این سانحه متاسفانه همه سرنشینان شامل60 نفر مسافر و 6 نفر کرو پرواز جان باختند. عدم عملکرد مشخص‌کننده‌ی اضطراری موقعیت هواپیما (
ELT
)، شناسایی به موقع محل سانحه و انتقال قربانیان را غیرممکن نموده و لذا این کار با وقفه چندروزه صورت می گیرد.

بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی تابع قوانین و مقررات موضوعه کشور و مقررات و تعهدات بین المللی است. ضمیمه شماره 13 پیمان هواپیمایی کشوری بین المللی موسوم به پیمان شیکاگو ناظر بر الزامات مربوط به چگونگی بررسی سوانح هوایی غیرنظامی است. پیمان شیکاگو در تاریخ 30/04/1328 به تصویب مجلس ایران رسیده است لذا بر اساس ماده 9 از قانون مدنی در حکم قانون بوده و اجرای آن الزام‌آور است. از طرف دیگر در سال 1390 آئین نامه بررسی سوانح هوایی توسط هیات دولت تصویب و به موقع اجراء گذاشته شده است.

با عنایت به موارد فوق بر اساس الزامات ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو، مراجع زیر جهت بررسی سوانح هوایی به رسمیت شناخته شده اند:

الف- نهاد مستقل بررسی سانحه:

که موظف به بررسی سانحه مطابق با الزامات ضمیمه شماره  13 پیمان شیکاگو شده است و هدف آن صرفاً پیش گیری از سوانح بعدی است و نتایج آن نباید برای مقصر شناختن و تنبیه مورد استفاده قرار گیرد. این موضوع در ماده 2 آیین نامه بررسی سوانح و حوادث هوایی غیرنظامی نیز تصریح شده است.

ب- مرجع قضایی:

که تابع قوانین قضایی مربوطه بوده و هدف آن شناختن مقصرین احتمالی و مجازات آنها است. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با مرجع قضایی شده است.

ج- مرجع اداری:

که تابع قوانین اداری کشور بوده و هدف آن می تواند شناسایی سوء جریانات و اقدامات اصلاحی و... باشد. در ضمیمه 13 ایکائو، نهاد مستقل بررسی سانحه ملزم به همکاری با این مرجع نیز شده است.

در ارتباط با این الزامات بین المللی ذکر دو نکته قابل تامل است. اولاً در ایران بررسی سوانح هوایی توسط «دفتر بررسی سوانح و حوادث سازمان هواپیمایی کشوری» انجام می گیرد که نهاد مستقلی نیست. ثانیاً طی سالیان گذشته به منظور ایجاد اخلال در بررسی سایر نهادها از جمله مرجع قضایی، مجلس شورای اسلامی و... این چنین وانمود شده است که مرجع انحصاری بررسی سوانح هوایی، سازمان هواپیمایی کشوری است و نهادهای دیگر باید نظر آن مرجع را بپذیرند. بر اساس تصویب نامه مورخ 24/3/1391 ، ترجمه ضمیمه شماره 13 پیمان به تصویب هیئت وزیران رسیده ولی به دلایل نامعلومی این ترجمه در اختیار عموم نبوده و در سایت سازمان هواپیمایی کشوری در دسترس قرار نگرفته است.

برای روشن شدن موضوع، بخش هایی از الزامات ضمیمه 13 ارائه و تبین می شود.

در سال 2010 میلادی، ایکائو از سازمان هواپیمایی کشوری ایران ممیزی به عمل آورده و عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را به عنوان یکی از یافته‌های (
Findings
) خود اعلام نموده است. کمیسیون اتحادیه اروپا نیز در گزارش سال 2016 میلادی خود درخصوص ممیزی مرتبط با
TCO
از شرکت‌های ایران ایر، آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری موضوع عدم استقلال نهاد بررسی سانحه را مجدد بیان نموده است.

در بند 5.4.1[2] از ضمیمه شماره 13 پیمان شیکاگو به صراحت بیان شده است که بررسی مرجع  قضایی و مرجع اداری باید مستقل از نهاد بررسی سانحه انجام گیرد. در این ضمیمه همچنین استناد به بررسی‌های نهاد مستقل بررسی سانحه را توسط مراجع قضایی منع نموده و بر ضرورت بررسی قضایی با استفاده از متخصصین دیگری که با متخصصین نهاد مستقل بررسی سانحه متفاوت باشند تاکید شده است ولذا قوه مقننه و قضائیه باید بر اساس سایر قوانین موضوعه نسبت به احقاق حق بازماندگان و شناسایی نارسایی‌ها و برطرف نمودن آنها اقدام نماید. طبیعی است قوه قضائیه کشور دارای قوانین مصوب درخصوص تعقیب و مجازات مجرمین در سوانح و حوادث اعم از هوایی، دریایی، ریلی و یا زمینی است. کمیسیون اصل 90 نیز بر اساس قانون در راستای رسیدگی به طرز کار قوای سه گانه در صورت طرح شکایت موظف به بررسی می‌باشد. سازمان بازرسی کل کشور و نهادهای نظارتی دیگر نیز تابع قوانین مربوطه بوده و بر اساس آن  جهت کشف سوءجریانات اقدام به بررسی می نمایند.

اهم اقدامات این کمیسیون پس از سانحه به شرح زیر می باشد:

نتایج حاصله از این اقدامات به شرح زیر می باشد:

بررسی‌ها نشان می دهد زنجیره ای از تخلفات در شرکت هواپیمایی آسمان، سازمان هواپیمایی کشوری و شرکت فرودگاه ها باعث بروز این سانحه شده است و سهم کرو پروازی در بروز سانحه ناچیز بوده است.

بررسی‌های دقیق کارشناسی که توسط جمعی از خلبانان و مهندسین کشور و برخی از خلبانانی که در حال حاضر در شرکت‌های معتبر داخلی و همچنین خارج از کشور در حال پرواز هستند انجام گرفت نشان می‌دهد هواپیمای
ATR

شرکت آسمان به علامت ثبت
EP-ATS

در نزدیکی شهر یاسوج دچار یخ‌زدگی شده و سقوط نموده است. عدم تجهیز این‌هواپیما به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
Performance
) موسوم به
APM

، باعث شده کرو پروازی به موقع از بروز یخ زدگی مطلع نگردند ولذا نتوانند از شرایط یخ‌زدگی فرار نمایند. دلایل بروز یخ زدگی در گزارش تفصیلی کمیسیون بیان شده است.

اصولاً هواپیمای
ATR
در مقایسه با هواپیماهای مشابه در برابر پدیده یخ زدگی ضعیف بوده و قبل از سانحه یاسوج، سه سانحه مرگبار مرتبط با یخ زدگی را در کارنامه خود ثبت نموده است. همچنین تاکنون ده‌ها مورد حوادث جدی مرتبط با یخ زدگی دیگر، برای این نوع هواپیما رخ داده که فهرست تعدادی از آنها در پرونده موجود است.

در هواپیمای
ATR
ممکن است دو نوع یخ زدگی در بال‌ها ایجاد شود. نوع اول یخ زدگی در لبه‌های حمله بال (جلو بال) که این نوع یخ زدگی معمولاً در دماهای خیلی پایین به وقوع می پیوندد. در صورت بروز این نوع یخ زدگی اولاً هشدار شروع یخ زدگی بصورت هشدار صوتی (بوق) و روشن شدن چراغ در کابین به کرو اعلام می‌گردد. ثانیاً کرو پروازی می‌توانند با روشن نمودن سامانه یخ‌زدایی (
D-Icing
)، یخ ها را برطرف نموده و هواپیما به پرواز خود ادامه دهد. اما نوع دوم یخ‌زدگی که در قسمت عقب بال تشکیل می‌شود معمولاً در دماهای نزدیک به صفر درجه سانتی گراد ایجاد می گردد. این نوع یخ‌زدگی متاسفانه قابل برطرف کردن نیست و بر اساس دستورالعمل کتاب پروازی هواپیما، خلبانان به محض اطلاع از این نوع یخ‌زدگی باید سریعاً از منطقه فرار نمایند. این نوع یخ زدگی صرفاً در هواپیماهایی که به سامانه تشخیص یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارایی (
APM
) مجهز شده اند، قابل تشخیص بوده و هشدار آن در کابین به کرو داده می شود. سامانه تشخیص یخ معمولی (سامانه تشخیص یخ زدگی در جلو بال) قادر به تشخیص این نوع یخ‌زدگی نیست. هواپیمای
ATR
سانحه‌دیده شرکت آسمان به دلیل عدم انجام امریه صلاحیت پروازی شماره
 AD 2009-0170
به این سامانه مجهز نبوده لذا کرو پروازی به موقع از وجود یخ‌زدگی مطلع نشده‌اند.

در کتاب‌های این هواپیما (از جمله کتاب
FCOM
و کتاب
Cold Weather Operations
) اهم اثرات یخ زدگی را به شرح زیر بیان شده است:

نتایج بررسی های انجام شده درخصوص موارد فوق با استفاده از اطلاعات جعبه سیاه هواپیما و همچنین محتوای گزارش های سازمان هواپیمایی کشوری و گزارش هیأت فرانسوی تمام اثرات مذکور در این سانحه مشاهده شده است. جزئیات بررسی آن در گزارش تفصیلی کمیسیون تشریح شده و اسناد آن در پرونده قابل ملاحظه است.

همانطور که بیان گردید تا سال 2009 میلادی هواپیماهای
ATR
مجهز به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
APM
) نبودند و نتایج سوانح مرتبط با یخ‌زدگی آژانس ایمنی اتحادیه اروپا (
EASA
) را بر آن داشت تا با صدور امریه صلاحیت پروازی شماره
AD 2009-0170
طراح هواپیما را ملزم به تجهیز هواپیما به سامانه تشخیص یخ زدگی بر اساس پایش کارآیی (
APM
) نموده و به شرکت‌های هواپیمایی تا سال 2015 فرصت داد تا نسبت به نصب تجهیزات مذکور بر روی هواپیماهای خود اقدام نمایند. با این حال شرکت
ATR
برخلاف الزامات و تعهدات بین المللی از ارسال این تجهیزات به ایران خودداری می کند. حتی در زمان برجام که بیش از 10 فروند هواپیمای نو
ATR
توسط کارخانه مذکور در اختیار ایران قرار گرفت متاسفانه تجهیزات مذکور در اختیار شرکت هواپیمایی آسمان قرار نگرفت. این اقدام شرکت
ATR
برخلاف تعهدات بین المللی صورت گرفته است و ضرورت دارد از طریق مجاری بین‌المللی مورد پیگیری و پیگرد قرار گیرد.

در این ارتباط البته سوء مدیریت و عدم توان مدیریتی شرکت آسمان و سازمان هواپیمایی کشوری نیز مشهود است زیرا آنها حتی از فرصت برجام به نحو مطلوب برای حل این مشکل استفاده نکرده و به مکاتبات قبلی و در سطوح پایین مدیریتی اکتفا نموده اند. سازمان هواپیمایی کشوری درخصوص رفع این مشکل هیچ گونه مکاتبه ای با هواپیمایی کشوری فرانسه انجام نداده و به نحو اثربخشی از طریق وزارت امور خارجه جهت بهره گیری از فرصت برجام استفاده ننموده است.

هواپیمای سانحه دیده شرکت آسمان در یاسوج از سال 2011 تا سال 2017 میلادی زمین گیر بوده و به عنوان انبار قطعات برای سایر هواپیماها مورد استفاده قرار می گرفته است. شرکت آسمان در اوایل سال 1396 تصمیم به بازگرداندن این هواپیما به خط پرواز می گیرد.[3] شرکت آسمان نباید امریه صلاحیت پروازی به شماره
AD 2009-0170
 را بر روی هواپیمای مذکور اعمال می کرد. از طرف دیگر در بخش اظهارنامه برگه تقاضای گواهینامه های قابلیت پرواز (
C.of.A
) و گواهینامه بازنگری صلاحیت پروازی (فرم 126) که به امضای مدیران ارشد فنی شرکت آسمان رسیده است اظهار شده است که همه امریه های صلاحیت پروازی مربوطه این هواپیما انجام شده و امریه انجام نشده ای وجود ندارد. شرکت آسمان با ارائه گزارش و اظهارات غیرواقعی تلاش نموده است که عدم تجهیز هواپیما به سامانه هشدار یخ‌زدگی مبتنی بر پایش کارآیی (
APM
) را کتمان نماید.

نکته قابل تأمل اینکه گواهینامه قابلیت پرواز (
C.of.A
) و گواهینامه تداوم صلاحیت پروازی بدون بررسی کارشناسی توسط سازان هواپیمایی کشوری نیز صادر شده است.

بررسی ها نشان می دهد به دلیل ضعف، سهل‌انگاری و عدم انجام وظایف قانونی توسط سازمان هواپیمایی کشوری، استانداردهای ایمنی در شرکت های هواپیمایی به درستی رعایت نمی شود و نرخ  بالای سوانح هوایی در کشور نیز عمدتاً به دلیل همین ضعف ها می باشد و مسئولین سازمان هواپیمایی کشوری به هشدارهای نهادهای نظارتی و قضایی درخصوص ایمنی بی توجه هستند. به عنوان مثال دو ماه قبل از سانحه یاسوج، دادسرای ناحیه 27 جنایی تهران به دنبال رسیدگی به پرونده سوانح مختلف از جمله سانحه سقوط هواپیمای آنتونف 140 که منجر به کشته شدن 40 نفر از هموطنان گردید طی نامه مورخ 28/09/1396 درخصوص بروز سانحه جدید به ریاست سازمان هواپیمایی کشوری هشدار می‌دهد. در ارتباط با این هشدار سازمان هواپیمایی کشوری، اقدامی در جهت اصلاح روند ناصحیح انجام نداده است.

در سال 2016 میلادی شرکت هواپیمایی آسمان بدلیل اشکالات اساسی از پرواز به اتحادیه اروپا منع گردید.[4]

علاوه بر آنچه ذکر شد تخلفات دیگری نیز رخ داده است که برخی در بروز این حادثه موثر بوده و برخی حکایت از عدم رعایت استانداردها و ضعف نظارت سازمان هواپیمایی کشوری دارد.

بررسی ها نشان می دهد هواپیمای سانحه دیده در روز پرواز به دلایل زیر مجاز به پرواز نبوده است:

نکته مهم اینکه برای خلبان این هواپیما گواهینامه های
TRE
و
TRI
نیز با وجود محدودیت‌های فوق توسط سازمان صادر شده که خلاف مقررات می باشد.

در زمان پرواز نیز اشتباهات، تخلفات و بی دقتی هایی صورت گرفته که مربوط به دقایق آخر پرواز بوده و به شرح زیر می باشد.:

دفتر بررسی سانحه زیرمجموعه سازمان هواپیمایی کشور است و بر خلاف الزامات سازمان بین‌المللی هواپیمایی کشوری (ایکائو) مستقل نمی باشد. از طرف دیگر عملکرد این دفتر در سانحه یاسوج مؤید عدم بی‌طرفی و نقش جانب‌دارانه این دفتر از سازمان هواپیمایی کشوری می باشد.

در اثبات عدم بی طرفی دفتر بررسی سانحه سازمان هواپیمایی کشوری و ارائه گزارش های خلاف واقع، موارد زیر قابل توجه است:

انتهای پیام/